Etudes fonctionnelles des racines sacrées et applications chirurgicales.

Vidéo présentation

Les 5 paires de racines sacrées sont impliquées dans l’innervation sensitive, végétative et motrice des membres inférieurs et du périnée. Si classiquement on dit que la vessie est innervée par le niveau radiculaire S3, en pratique clinique, on constate qu’il peut exister des variations à cette innervation. Il nous a paru intéressant d’étudier le rôle moteur des racines sacrées d’un point de vue somatique (musculo-squelettique) et surtout végétatif (contraction vésicale). Nous avons mené une étude rétrospective sur 40 patients (16 femmes, 24 hommes) qui ont bénéficié d’une exploration électrophysiologique des racines sacrées, comprenant le monitorage des réponses motrices après stimulation (3 Hz, 1V) et des réponses vésicales sous cystomannométrie après stimulation (30Hz, 10V).

Il existe une variabilité verticale de la distribution fonctionnelles des racines sacrées. Si S3 est constamment impliquée dans l’innervation vésicales (100%), elle ne l’est exclusivement que dans 8 cas sur 40. C’est en fait l’association S3 + S4 qui est la plus fréquente (12 cas), puis S2 + S3 (6cas), puis S2 + S3 + S4 (5 cas), puis S3 + S4 + S5 (2 cas). La stimulation de S2 peut parfois induire une contraction vésicale (15 cas, 40%), le plus souvent de faible amplitude, posant alors le diagnostic différentiel de contractions indirectes, mais dans 2 cas, il a été constaté une forte contraction ne laissant aucun doute sur la valeur fonctionnelle de la racine. La racine S4 est elle, impliquée 24 fois sur 40 (60%) dans la motricité de la vessie, alors que S5 uniquement 7 fois (17%). Dans 7 cas, nous avons noté une asymétrie horizontale (droite/gauche) de réponse avec 6 fois sur 7 une réponse prédominante pour le côté droit, et cela toujours avec une réponse S3 majeure.

Ces données sont importantes pour traiter deux situations cliniques complètement différentes.
Lorsqu’un patient présente une lésion médullaire complète, s’y associe une vessie neurologique dont les conséquences sont graves d’un point de vue vital (infections urinaires hautes) et sur la qualité de vie (incontinence). La technique de Brindley s’adresse à ces patients et leur propose de régler leurs problèmes d’incontinence, d’infections et de contrôler leur miction sans l’aide d’aucun sondage. Pour cela, l’opération consiste à pratiquer des radicotomies sur les contingents postérieurs et mettre en place des électrodes de stimulation sur les contingents antérieurs des racines sacrées (stimulations discontinues). Comme nous avons pu l’observer précédemment, l’intervention doit se porter préférentiellement sur S3 et S4, mais également tenir compte des variations individuelles.
Dans d’autres situations cliniques (syndrome d’hyperactivité vésicale idiopathique, syndrome de vessie rétentioniste idiopathique, parfois certains troubles neurologiques incomplets) il est possible de stimuler à basse intensité, en continue les afférences de la racine sacrée qui innerve la vessie (neuromodulation sacrée). Une des explications serait que cette stimulation entrainerait au niveau de la moelle des réarrangements de circuits permettant de régulariser le contrôle neurologique de la vessie. Dans cette situation notre étude indique que statistiquement, c’est la racine S3 droite qui doit être choisie de première intention au moment du test thérapeutique.

Les racines sacrées ont donc une importance fonctionnelle majeure, elles sont notamment responsables d’une partie de la motricité des membres inférieurs et du contrôle du périnée, participant ainsi à l’organisation des mictions. Bien des pathologies induisent des troubles urinaires qui représentent un handicap important pour les patients, les progrès médicaux et chirurgicaux permettront la maîtrise de ces dysfonctionnements.

Etudes fonctionnelles des racines sacrées et applications chirurgicales
Pr Jean-Rodolphe Vignes (Bordeaux)

Service de Neurochirurgie A
Hôpital Pellegrin, 1, place A Rabe-Léon, 33076 Bordeaux