Traitement chirurgical des troubles urinaires des pathologies médullaires.

Vidéo présentation

La prise en charge des troubles urinaires des pathologies médullaires est résolument multidisciplinaire et médicale de premier abord. Ses objectifs sont de répondre aux critères de protection du haut appareil, particulièrement en cas de traumatisme médullaire, de résoudre les plaintes fonctionnelles du patient (symptôme et gêne), de prévoir l’avenir et de savoir s’adapter au handicap général du patient.
La chirurgie urologique du handicap urinaire neurologique ou neuro-urologie a été transformée dans les 30 dernières années par les progrès conjoints de la chirurgie reconstructrice urologique et de la recherche de solutions mini-invasives. L’autosondage intermittent propre est apparu conjointement comme la solution idéale à la rétention chronique neurologique et est devenu la clé de voute des choix thérapeutiques possibles.
Le raisonnement chirurgical devra toujours prendre en considération le traitement des deux phases usuelles du cycle mictionnel : stockage des urines dans un réservoir sain et protecteur du haut appareil urinaire et vidange à basse pression idéalement réalisée par la contraction volontaire du détrusor et synergique de l’ouverture du système sphinctérien.

Deux grandes situations physiopathologiques dominent le tableau neuro-urologique médullaire : l’hyperactivité détrusorienne neurologique (HDN) et l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.

HDN
Si une thérapeutique comme la neuromodulation sacrée S3 (Insterstim ?, Medtronic) a une place assez confidentielle (en attendant l’évaluation en cours de la neuromodulation pudendale) pour le traitement de l’incontinence urinaire par HDN, la toxine botulique A est en passe de devenir le traitement de référence (Botox ?, Allergan) de l’HDN rebelle au traitement de première ligne. Réalisée en ambulatoire sous endoscopie et anesthésie locale, cette injection permet de traiter l’incontinence des patients en baissant les seuils de pression intradétrusorienne pour une durée de 6 à 9 mois. Les réinjections sont donc nécessaires mais les objectifs thérapeutiques sont atteints avec un traitement totalement conservateur et réversible, pour peu que l’autosondage soit le mode mictionnel acquis du patient.
L’entérocystoplastie est réservée aux patients en échec des traitements conservateurs. Elle est aujourd’hui standardisée dans sa technique mais n’en demeure pas moins une technique invasive et non réversible impliquant une très forte motivation du patient et une compréhension de ses objectifs. Les résultats fonctionnels sont excellents avec aujourd’hui des reculs supérieurs à 25 ans. Les évolutions des techniques chirurgicales récentes permettent de proposer cet agrandissement vésical à des patients ayant des difficultés d’autosondage par l’urèthre natif (tétraplégies, traumatisé médullaire vieillissant, ..) en réalisant dans le même temps opératoire une stomie continente permettant le sondage par un orifice réalisé sur la paroi abdominale, le plus souvent ombilical.
Le stimulateur de Brindley qui consiste à associer une rhizotomie postérieure sacrée étendue et la mise en place d’un stimulateur de la contraction vésicale sur les racines antérieures reste une technique très intéressante pour éviter le recours à l’autosondage. Elle est d’indication très confidentielle malgré son excellente évaluation et la bonne maitrise de ses complications ou échecs
Enfin en cas d’impossibilité d’usage des autosondages ou pour des raisons générales graves (ulcères de décubitus sévères par exemple) il reste encore aujourd’hui fréquemment indiqué de réaliser une sphinctérotomie prothétique ou non chez l’homme ou une dérivation cutanée non continente chez la femme (Bricker). Ces solutions ne sont pas des solutions de dépit ou de dernière chance : elles sont des solutions adaptées à certaines situations cliniques de handicap ou de retentissement rénal et doivent savoir être proposées à temps, notamment dans certaines sclérose en plaques évoluées.

Incontinence par insuffisance sphinctérienne
Cette situation clinique rendant compte d’une incontinence urinaire d’effort est fréquente et reste encore pour les équipes chirurgicales un challenge. Les progrès des prothèses sphinctériennes comme le sphincter urinaire artificiel (AMS800 ?, American Medical System) ou les ballons ajustables (ACT ? et ProACT ?, Medtronic) sont venus compléter de nombreuses techniques non prothétiques qui ont été proposées chez l’adulte et chez l’enfant, mais avec une efficacité variable dépendant de considérations neurologiques et du niveau d’effort réalisé par le patient. Au total le choix de la bonne technique pour chaque patient doit être fait en prenant en compte tous les paramètres neuro-urologiques et la gêne du patient. La mise en place d’une sonde à demeure comme solution à cette situation doit être proscrite, ses complications à long terme pouvant être redoutables.

La chirurgie de l’appareil urinaire est maintenant techniquement de mieux en mieux codifiée. Des indications et de la bonne sélection des patients dépendent le succès et la bonne acceptation à long terme. Il faut recommander que la réflexion thérapeutique soit multidisciplinaire et que la réalisation de l’acte puisse être faite dans un environnement adapté au patient et à son handicap. Enfin les patients doivent savoir accepter et comprendre la difficulté de leur situation neuro-urologique pour comprendre les choix proposés et leurs complications possibles. A l’ère de l’information éclairée, la lourdeur de la prise en charge chirurgicale neuro-urologique doit à l’inverse être comprise par les patients afin qu’ils soutiennent les centres se consacrant en partie à cette activité et stimulent la formation de jeunes chirurgiens dans ce domaine.

Traitement chirurgical des troubles urinaires des pathologies médullaires
Pr Emmanuel Chartier-Kastler (Paris)

Service d’Urologie, GH Pitié-Salpétrière,
Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris VI

emmanuel.chartier-kastler@psl.aphp.fr

Résumé de présentation