Traitement médical des troubles urinaires des pathologies médullaires.

Vidéo présentation

Les troubles vésico-sphinctériens sont extrêmement fréquents chez les patients affectés de lésion médullaire et sont responsable d’un double retentissement fonctionnel et organique majeur. Leur retentissement sur les activités sociales, professionnelles, affectives, sexuelles en fait un des principaux facteurs d’altération de la qualité de vie. Les complications qu’ils peuvent générer sur l’arbre urinaire et l’état général demeurent la première cause de mortalité dans cette population.
Ce lourd retentissement fonctionnel et organique justifie la mise en place précoce et l’adaptation régulière de mesures de dépistage, de prise en charge et de suivi personnalisé des troubles vésico-sphinctériens.
La prise en charge thérapeutique des troubles vésico-sphinctériens vise le double objectif de limiter leurs conséquences sur les activités de vie quotidienne et préserver l’avenir uro-néphrologique. La clef de voute est le choix d’un mode mictionnel adapté permettant une vidange vésicale régulière, complète et à basse pression, autour duquel s’articuleront des moyens pharmacologiques, fonctionnels ou chirurgicaux destinés à maintenir l’équilibre vésico-sphinctérien et permettre le stockage et la vidange des urines à basses pressions.

Après dépistage et éviction d’une épine irritative (infection, lithiase…), le traitement de première ligne de l’hyperactivité vésicale repose sur les anticholinergiques oraux, dont l’efficacité clinique et sur la qualité de vie est largement établie à court et moyen terme. Le traitement est limité par la médiocre tolérance générale, particulièrement sur la sphère digestive et cognitive, et le fort taux d’échappement thérapeutique à long terme, imposant à près d’un patient sur deux l’arrêt du traitement. En outre, tous les anticholinergiques exposent au risque de rétention urinaire et imposent la surveillance régulière du résidu post-mictionnel ou le recours aux cathétérismes urinaires. La desmopressine orale peut être bénéfique sur les troubles irritatifs nocturnes. Le choix des agents thérapeutiques de seconde ligne de l’hyperactivité vésicale est guidé par le mode mictionnel du patient et la dangerosité des hautes pressions vésicales. Chez les patients en miction spontanée et ne présentant pas de hautes pressions vésicales, des instillations endovésicales (vanilloïdes, anesthésiques) bénéfiques mais marginales aujourd’hui, et surtout la stimulation électrique fonctionnelle (neurostimulation tibiale postérieure ou neuromodulation des racines sacrées) ont démontrées leur efficacité clinique et sur la qualité de vie à court et moyen terme. Chez les patients en sondages intermittents et/ou dont les pressions vésicales élevées rendent impératif le blocage des contractions vésicales , l’option thérapeutique de choix est aujourd’hui la toxine botulique A intra détrusorienne. L’efficacité clinique, urodynamique et sur la qualité de vie des injections de toxine botulique intradétrusorienne est aujourd’hui largement démontrée, avec une durée d’efficacité médiane de 8 mois pour des doses de 200 à 300 UI Botox. Il s’agit aujourd’hui du traitement non chirurgical le plus efficace de l’hyperactivité neurogène du détrusor des patients en cathétérisme intermittent. Son avènement mène aujourd’hui à ne considérer qu’en moyens de troisième ligne les traitements chirurgicaux de type dérivation urinaire ou agrandissement vésical.

Chez les patients présentant une vidange incomplète des urines, les auto-sondages intermittents, en association ou non à des traitements maintenant un régime vésical à basse pression, représentent le mode de drainage des urines le plus sur et recommandés par les autorités sanitaires et sociétés savantes. Ils doivent être privilégiés à la sonde urinaire à demeure ou cathéter sus-pubien, plus pourvoyeurs de complications uronéphrologiques et d’infection que les sondages intermittents.

Traitement médical des troubles urinaires des pathologies médullaires
Dr Marianne de Sèze (Bordeaux)

Service de Médecine Physique et de Réadaptation
CHU Pellegrin, Bordeaux