Les troubles urinaires au cours des pathologies médullaires. Clinique et Explorations.

Vidéo présentation

Les troubles vésico-sphinctériens observés au cours des lésions médullaires sont fréquents touchant la plupart des maladies du névraxe quelqu’en soit le niveau lésionnel, le caractère acquis ou congénital et le stade aigu ou chronique. Ils posent toujours le problème de leur retentissement qu’il soit médical avec le risque uro-néphrologique ou psycho social avec altération de la qualité de vie. Leur reconnaissance, leur prise en charge thérapeutique et leur surveillance sont ainsi indispensables.

Ils sont parfois révélateurs de la maladie neurologique et certains éléments sont alors évocateurs d’une étiologie neurogène : association de troubles urinaires à des signes ano-rectaux et/ou génito-sexuels ; apparition brutale du trouble ; caractère sans effort et sans besoin des fuitesou au contraire impériosités mictionnelles, fuites sur urgence ; dysurie avec mictions en plusieurs jets successifs involontairement stoppés ; caractère indolore d’une rétention urinaire ; diminution ou abolition de la perception du besoin et/ou du passage urétral des urines.

L’examen neuro-périnéal recherche une abolition du réflexe bulbo-anal, une diminution de la sensibilité périnéale, une hypotonie du sphincter anal.
Les explorations urodynamiques permettent de mettre en évidence le mécanisme physiopathologique des troubles vésico-sphinctériens. La cystomanométrie permet l’étude des pressions intra vésicales au cours d’un remplissage progressif de la vessie par du sérum physiologique. L’existence de contractions involontaires survenant à faible volume définit l’hyperactivité détrusorienne témoignant de la libération de l’automatisme vésical qui se traduit le plus souvent par des impériosités avec fuites sur urgence. A l’inverse, une hypoactivité détrusorienne ou une dyssynergie vésico-sphincterienne (non instinction de l’activité électromyographique du sphincter strie uréthral pendant la miction) peuvent être responsable d’une dysurie voire d’une rétention.

La surveillance des vessies neurologiques repose sur la réalisation d’un catalogue mictionnel permettant de chiffrer la fréquence des mictions et des fuites, d’une échographie vésico-rénale et d’une urodynamique annuelles, et dans les cas de vessie hyperactive d’une uréthrocystographie mictionnelle à la recherche d’un reflux et d’une biologie des fonctions rénales. Le contrôle systématique de l’ECBU est strictement inutile et ne peut conduire qu’à des traitements antibiotiques intempestifs sélectionnant des germes multirésistants. Ces examens biologiques ne se justifient qu’en cas de modification brutale de la symptomatologie urinaire chez un patient bien équilibré, ou d’apparition d’une fièvre associée à des signes urinaires.

Le traitement de ces troubles vésico-sphinctériens neurogènes répond à une double problématique : assurer le confort du patient en évitant des symptômes altérant significativement la qualité de vie tels l’incontinence urinaire, l’impériosité mictionnelle ou la pollakiurie ; préserver l’avenir uro-néphrologique en assurant un drainage vésical correct et un régime à basse pression dans l’intervalle des mictions ou des drainages. En effet, une hyperactivité vésicale, un défaut de compliance, une augmentation longtemps soutenue des pressions mictionnelles induite par une dyssynergie vésico-sphinctérienne, sont autant de facteurs de risque pour une dégradation de la vessie ou du haut appareil. Diverticules, reflux vésico-rénal, insuffisance rénale sont les complications à prévenir qui grèvent le pronostic vital des vessies neurologiques. La rétention chronique, complète ou incomplète, est source d’infections urinaires à répétition avec un risque de dissémination parenchymateuse (pyélonéphrite) dont on connaît les conséquences éventuelles sur la fonction rénale.

Ces traitements sont nombreux. L’hyperactivité vésicale (fuites, urgence mictionnelle) est très constamment accessible à un traitement anticholinergique [les nerfs pelviens déterminant la contraction vésicale par une transmission cholinergique, l’administration de drogues parasympathycolytiques (anticholinergiques atropiniques) induiront une diminution d’amplitude des contractions et une augmentation de la capacité maximale vésicale]. L’oxybutinine est l’anticholinergique le plus employé avec le trospium et la solifénacine. La recherche et le traitement éventuel d’une épine irritative (cutanée, ostéo-articulaire, infection urinaire) est systématique ainsi que le traitement d’une possible spasticité (Baclofène, Dantrolène, Tizanidine) et la prise en charge de troubles ano-rectaux associés. En cas d’échec, l’injection intra-détrusorienne de toxine botulique et les techniques chirurgicales (entérocystoplastie d’agrandissement, neuromodulation S3) peuvent être proposées. Le traitement de la dysurie et de la rétention repose sur les alphabloquants qui diminuent les résistances urétrales et les infiltrations para-sphinctériennes de toxine botulinique avant de se résoudre à la pratique des autosondages.

Les troubles urinaires au cours des lésions médullaires
Pr Gérard Amarenco

Service de rééducation neurologique et d’explorations périnéales
Hôpital Rothschild APHP, 75012 Paris, UMRS 731