Analyse et traitements des déformations vertébrales post-traumatique

Syringomyelie et déformation rachidienne post-traumatique

L’analyse d’une déformation post-traumatique comprend plusieurs composantes : localisation, importance, équilibre du rachis... Elle se fera à l’aide des radiographies standards de l’ensemble du rachis, des clichés dynamiques, la tomodensitométrie et l’IRM. Les paramètres permettant de quantifier la déformation cyphotique dans le plan sagittal sont la mesure de la cyphose vertébrale et régionale qui rapportée aux paramètres normaux locaux permet de mesurer l’importance de la déformation régionale traumatique. D’autres éléments vont étudier l’équilibre de l’ensemble du rachis comme la cyphose dorsale et la lordose lombaire, l’angle de gîte sagittale en T9, la verticale passant par la 7ème cervicale, ainsi que les paramètres pelviens (incidence, version et pente sacrée). Une déformation résiduelle dans le plan frontal (plus rare) doit aussi être recherchée sur les radiographies de face. Le caractère fixé ou non de la déformation sera apprécié par des clichés dynamiques. La présence de ponts osseux fixant la déformation sera recherchée sur la tomodensitométrie. L’IRM appréciera, l’importance de la sténose canalaire (en comparaison avec les étages adjacents), le retentissement de la déformation sur le sac dural et le cordon médullaire.

En présence d’une déformation sagittale, la stratégie de correction dépendra du caractère réductible (rare) ou non de la déformation. En cas de réductibilité partielle une instrumentation par voie postérieure, associée à des ostéotomies trans isthmique ou des arthrectomies, permettra de corriger la déformation. Mais le plus souvent il s’agit de déformations importantes et fixées qui vont nécessiter un programme chirurgical lourd. Deux options sont possibles : soit une ostéotomie trans pédiculaire, soit un abord simultané postérieur et antérieur en trois temps. L’intérêt de ces techniques est de traiter en même temps la cyphose et la sténose associée.

En présence d’une sténose résiduelle isolée, la stratégie chirurgicale de prise en charge dépendra de l’association ou non à une déformation résiduelle. Une sténose isolée pourra être accessible à une laminectomie(rare) si la sténose est sur une zone en lordose. Le plus souvent la sténose est antérieure (séquelle du recul du mur postérieur) survenant sur un segment rectiligne (jonction thoraco-lombaire) ou en cyphose (rachis dorsal) et sera accessible à une décompression par une corporectomie par une voie antérieure associée à une greffe et une ostéosynthèse. En présence d’une sténose et d’une déformation, on choisira la technique permettant de corriger ces deux éléments (ostéotomie trans pédiculaire ou double abords).

La place de la chirurgie extra-durale dans les SPT n’est pas bien définie. Mais devant une déformation importante retentissant sur l’équilibre du rachis et sur le fourreau dural elle doit être discutée seule ou éventuellement associée à une chirurgie intra-durale.

Devant la gravité de l’apparition d’une cavité syringomyélique et devant la difficulté de corriger les déformations osseuses résiduelles (cyphose, sténose), le meilleur traitement est préventif. Il est connu que l’importance de la déformation post-traumatique et de la sténose canalaire résiduelle est statistiquement corrélée à l’incidence de survenue d’une cavité syringomyélique. Ces deux éléments vont contribuer à gêner la circulation du LCS. Par conséquent, devant un traumatisme médullaire, le traitement chirurgical systématique doit associer une correction de la déformation associée à une fixation mécaniquement stable afin d’éviter une aggravation secondaire de la déformation. Une laminectomie est associée pour diminuer la sténose canalaire. Ce geste est prouvé comme prévenant la fréquence de survenue d’une syringomyélie. Mais, un certain nombre de questions restent posées : faut-il repousser des fragments intra canalaire en urgence afin de limiter la gêne à la circulation du LCS dans les espaces sous arachnoïdiens antérieurs ? Faut-il associer une plastie d’expansion durale pour favoriser la circulation du LCS ?.

Références :

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